O reembolso no plano de saúde costuma gerar bastante dúvida, embora muita gente se interesse por ele.
Você já precisou pagar por uma consulta porque o seu plano de saúde não tinha uma rede credenciada para a especialidade que você precisava? Muitas pessoas acham que, nesses casos, o beneficiário fica com o prejuízo. No entanto, o reembolso no plano de saúde existe para evitar esse tipo de situação.
Sendo assim, saiba que pode ser por falta de rede credenciada ou porque você prefere um especialista que não atende pelo convênio, você tem o direito de solicitar o reembolso à operadora.
Mas fique atento! Embora isso seja possível, há regras próprias em relação a este processo para cada operadora. Porém, a lei estabelece diretrizes comuns a todos os planos.
Quer saber mais sobre o assunto? Acompanhe este artigo!
Aqui iremos falar sobre os casos que dão direito ao reembolso no plano de saúde, como acontece a realização do cálculo, prazos e formas de solicitação.
O que é reembolso no plano de saúde?
O reembolso é um benefício garantido aos beneficiários de determinados planos de saúde e operadoras. Por mais que sua solicitação seja simples, é importante destacar que nem todas operadoras e convênios garantem essa vantagem aos seus clientes.
Ele é o direito ou vantagem que o beneficiário tem em solicitar totalmente ou parcialmente o valor de um procedimento ou consulta realizada fora da rede credenciada do plano de saúde contratado.
Sendo assim, para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
Quando tenho direito ao reembolso no plano de saúde?
O reembolso é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial. Dessa forma, listamos algumas situações mais comuns em que o reembolso do plano de saúde pode ser solicitado. Saiba mais abaixo:
1) Em casos de urgência e emergência
Primeiramente, podemos definir uma situação de urgência e emergência quando implica em problemas graves que podem gerar lesões irreparáveis ou até mesmo de vida do paciente. Como paradas cardíacas, acidentes e riscos na gestação.
O artigo 12, inciso VI, da lei 9686/98 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) garante a qualquer beneficiário o direito de restituição de pagamento com despesas médicas e hospitalares dentro dos valores estabelecidos na tabela de serviços do contrato.
Sendo assim, você do plano pode precisar do atendimento na rede mais próxima. Que, não necessariamente, será conveniada ao seu plano de saúde. Dessa maneira, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.
2) Cobertura regional ou nacional
Outra situação em que é possível solicitar o reembolso é quando a região do associado não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação. Ainda que seja um serviço previsto na cobertura do plano.
Nesses casos, você também precisará bancar os custos do procedimento particular. E, depois disso, poderá pedir o reembolso no plano de saúde, uma vez que a operadora não disponibilizou um serviço que era previsto.
3) Cobertura local
Caso os médicos, hospitais ou clínicas, mesmo que credenciados, se recusem a atender o beneficiário, seja em razão dagravidade da situação ou da falta de estrutura. Outra situação é quando o paciente não conta com acesso a esses fatores na localidade.
O único momento em que não há permissão para reembolsar o associado é em atendimentos eletivos, ou seja, os que não tem caráter emergencial ou fora dos quesitos estabelecidos pela ANS.
4) Preferência por outro especialista
Por mais que não seja uma obrigatoriedade, diversas operadoras também oferecem a possibilidade de reembolso se o usuário do plano tiver preferência por se consultar com um especialista que não tenha credenciamento na rede.
É o que acontece, principalmente, quando o paciente já se consultava com o mesmo especialista há muito tempo antes de contratar o convênio. Assim sendo, se o cliente já possui um médico de confiança ou tem preferência por um determinado especialista, ele não precisará abdicar da sua escolha após contratar o convênio.
Como é calculado o reembolso no plano de saúde?
Cada operadora de saúde possui uma política própria para reembolso. Geralmente, essa informação consta no contrato de adesão. Por isso, é fundamental que você faça a leitura desse documento com atenção para que não fique nenhuma dúvida sobre seus direitos e benefícios.
Ainda nesse sentido, saiba que algumas operadoras podem garantir 100% do valor, enquanto outras oferecem apenas 30% do valor pago. Verifique o seu contrato para saber cada valor que costuma ser estabelecido em uma tabela de serviços.
Como solicitar o reembolso no plano de saúde?
Para solicitar o reembolso no plano de saúde, você deve seguir o seguinte passo a passo:
Passo 01: conheça as regras
Como as normas para que o paciente seja reembolsado podem apresentar algumas diferenças de operadora para operadora, é importante conhecer as regras do contrato antes de pedir a reparação.
Passo 02: guarde documentos comprobatórios
Para conseguir o ressarcimento, pode ser necessário que você tenha de comprovar que a reparação é seu direito. Dessa forma, é importante guardar comprovantes do atendimento e documentos que indiquem a obrigação da operadora.
Passo 03: entre em contato com o convênio
Para fazer o pedido, você precisa entrar em contato com a operadora de saúde e abrir o requerimento de reembolso. Em seguida, a própria empresa solicitará os documentos necessários para aprovar a reparação.
Passo 04: envie os documentos
É necessário comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital e também o valor que foi pago pelo atendimento.
Para isso, o segurado deve apresentar a nota fiscal com todos os valores que foram cobrados (com material, medicamentos e honorários do médico). Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.
Em casos de negativa de atendimento, por exemplo, pode ser necessário comprovar que a rede credenciada se recusou a prestar o serviço solicitado.
Quais documentos o beneficiário deve apresentar para pedir o ressarcimento?
Os documentos que devem ser apresentados pelo beneficiário variam de acordo com o tipo de procedimento. Por isso, separamos alguns que comumente são exigidos. Veja:
- para consultas, é necessário apresentar o recibo ou nota fiscal;
- para exames, é necessário apresentar a prescrição do médico e nota fiscal original;
- para cirurgias, é necessário apresentar o relatório do cirurgião, cópia do boletim anestésico e comprovantes originais de pagamento;
- para internações, é necessário apresentar o relatório médico, fatura hospitalar detalhada e documento original fiscal de pagamento;
- para outros procedimentos, é necessário apresentar recibo ou nota fiscal original, relatório médico comprovando o procedimento e boletim anestésico (caso tenha obtido anestesia);
- para remoção do paciente, é necessário apresentar a nota fiscal, relatório fundamentado do médico assistente onde consta o diagnóstico e tipo de remoção necessária.
No entanto, é importante salientar que cada plano de saúde pode ter sua própria lista de documentos obrigatórios. Por isso, o paciente deve estar atento ao solicitar o reembolso das despesas médicas.