Você provavelmente já deve saber que a cobertura do plano de saúde para exames de imagem mínima oferecidas pela operadoras é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nesse sentido, ela é responsável por fiscalizar e normatizar as atividades relacionadas à Assistência Privada à Saúde.
Apesar disso, comumente os beneficiários recebem respostas negativas por parte da operadora do seu plano de saúde, ao solicitar algum exame de imagem, como ressonâncias e tomografias. No entanto, podem existir diversos motivos para que isso ocorra.
Ainda nessa perspectiva, surgem algumas dúvidas quanto ao tipo de cobertura que seus planos devem cobrir:
- Todos os tipos de exames de imagem devem ser cobertos, ou alguns ficam de fora?
- Os planos podem cobrar do beneficiário participação nos custos de alguns exames?
- E os períodos de carência, como ficam?
Por isso, leia este artigo até o final para sanar suas dúvidas sobre essa temática!
Quais exames de imagem os planos de saúde devem cobrir?
Primeiramente, é válido ressaltar que todas as operadoras de saúde suplementar no Brasil sujeitam-se às normativas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, caso infrinjam suas normas, elas correm o risco de ser penalizadas — ou até impedidas de atuar — por esse órgão regulador.
Além disso, a ANS é quem define a lista de coberturas mínimas que os planos devem oferecer, entre consultas, procedimentos, terapias, cirurgias e também os exames.
Dessa forma, há uma cobertura essencial que os planos devem dispor obrigatoriamente, contudo, eles têm liberdade para facultar a seus clientes coberturas além dessa lista.
Esse documento, conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, foi instituído pela lei 9.656, de 1998 e é atualizado frequentemente, à medida que surgem novas tecnologias ou formas de tratamento.
Conforme o Rol, os planos de saúde devem oferecer, com obrigatoriedade aos seus beneficiários, os seguintes fatores:
1. Consultas, exames e tratamentos
Quando lemos a lista de coberturas obrigatórias da ANS, podemos verificar que ela contém a descrição dos procedimentos e eventos que devem ser cobertos pelo plano de saúde.
Desse modo, segundo a segmentação do plano escolhido pelo usuário — ambulatorial, hospitalar, ambulatorial + hospitalar com ou sem obstetrícia, ou odontológico —, há os procedimentos que cada um deve cobrir.
2. Hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde
Além disso, os planos também devem cobrir os procedimentos e eventos da ANS, quando realizados em hospitais, clínicas especializadas, clínicas de exames de imagem, consultórios médicos e laboratórios.
Sendo assim, é necessário acrescentar que alguns tipos de planos não cobrem serviços específicos, como é o caso da internação hospitalar.
Atente-se a isso, pois, para essa cobertura, é preciso que o beneficiário contrate um plano, o qual inclua a cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia.
Outro aspecto que deve ser observado é a rede credenciada disponível, isto é, a localização e distribuição de serviços e profissionais de saúde que podem atender o paciente, quando ele precisar.
Nesses casos, essa cobertura também pode variar, conforme o tipo de plano contratado e as características definidas em contrato.
Ressalto que se você é beneficiário, busque conhecer o que o seu plano oferece e, no caso de dúvidas sobre algum tipo de cobertura específica, busque informações junto ao atendimento de sua operadora.
3. Cobertura de OPME (órteses, próteses e materiais especiais)
Um outro ponto que poucos sabem é que a lei também diz que os planos de saúde devem cubrir as despesas relacionadas às órteses, próteses e materiais especiais, quando ligadas ao ato cirúrgico.
Simultaneamente, essa obrigação torna-se inválida quando a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais é relacionada a procedimentos que não constam no rol de eventos da ANS.
Além disso, se possuírem finalidade estética, como é o caso da colocação de silicone nas mamas, também não é obrigatória a cobertura.
De novo, é válido lembrar que, em caso de dúvida, procure o serviço de atendimento do seu plano para receber os esclarecimentos sobre seu contrato específico.
Como funciona a cobertura dos planos de saúde para exames de imagem?
Geralmente, para a cobertura de exames de imagem por uma operadora de saúde, independente do grau de complexidade, é necessário que sejam atendidas alguns requisitos. Veja abaixo:
- Que o exame solicitado seja coberto pelo plano contratado.
- Que a solicitação seja prescrita por médico(a).
- Que o(a) paciente esteja em dia com suas obrigações junto ao plano de saúde, notadamente o pagamento das mensalidades.
Em resumo, se sua necessidade por um exame de imagem atenda a esses aspectos, o seu plano de saúde deve cobrir a prestação desse serviço.
Como fica a carência para os exames de imagem?
A legislação regulamenta que, depois da contratação de um plano de saúde, é preciso que o(a) beneficiário(a) cumpra determinados prazos antes de ter direito à cobertura plena, o que inclui a realização dos exames de imagem.
De acordo com a ANS, as operadoras podem exigir os seguintes períodos máximos de carência:
- 24 horas para os atendimentos realizados na urgência e emergência hospitalar, incluindo os exames necessários para o diagnóstico da doença;
- Nas situações em que a necessidade por determinado exame de imagem (ou qualquer outro serviço) for urgente ou faça parte de atendimento para uma situação de risco imediato à vida do(a) paciente, o prazo máximo de espera é de 24 horas.
- Para todas as demais situações, o prazo máximo de carência será de até 180 dias, exceto partos a termo, cujo prazo é de 300 dias.
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Pronto! Agora que você já sabe como funciona a cobertura dos planos de saúde para exames de imagem.
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